К развитию гипертонического криза приводит отсутствие адекватного контроля АД при артериальной гипертензии - наиболее часто встречающемся заболевании сердечно-сосудистой системы. Без оказания своевременной медицинской помощи у пациента с таким диагнозом могут развиться еще более серьезные осложнения дисциркуляторного характера. Подтвердить наличие патологии и назначить адекватную терапию может только специалист.

1
Что такое гипертонический криз?

Гипертонический криз - это внезапное повышение артериального давления, которое сопровождается характерной клинической симптоматикой, требующей немедленного снижения уровня АД с целью предотвращения органического поражения органов мишеней (головной мозг, почки, сердце, сетчатая оболочка глаза).

Статистика частоты возникновения гипертонического криза в зависимости от различных причин, в частности, от форм артериальной гипертензии:

Заболевание

Частота возникновения

Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), в частности, при несоблюдении режима приема гипотензивных препаратов

70%

Реноваскулярная (почечная) гипертензия

До 10%

Нефропатия на фоне сахарного диабета

До 10%

Неврологические заболевания

6,7%

Феохромоцитома (гормон-продуцирующая опухоль надпочечников)

До 3%

Прочие причины:

  • первичный альдостеронизм;
  • прием наркотических веществ симпатомиметического действия (кокаин, амфетамин, ЛСД);
  • преэклампсия и эклампсия у беременных;
  • другие редкие патологии

Менее 1%

1.1
Классификация

Исходя из характера течения и развития последствий гипертонические кризы принято классифицировать следующим образом:

Разновидность

Особенности

Неосложненный гипертонический криз

Не сопровождается развитием жизнеугрожающих последствий

Осложненный гипертонический криз

Диагностируется в случае развития следующих состояний:

  • Гипертоническая энцефалопатия.
  • Мозговой инсульт.
  • Острый коронарный синдром.
  • Острая недостаточность функции левого желудочка.
  • Расслаивающая аневризма аорты.
  • У беременных женщин - преэклампсия и (или) эклампсия

Кроме того, к группе осложненных относят гипертонические кризы, развившиеся на фоне:

  • феохромоцитомы;
  • выраженной артериальной гипертензии, ассоциированной с субарахноидальной геморрагией;
  • высокого артериального давления, ассоциированного с черепно-мозговой травмой;
  • наличия угрозы кровотечения;
  • приема амфетаминов, кокаина и других наркотических веществ;
  • послеоперационного периода.

2
Причины развития

Причины развития гипертонического криза довольно разнообразны.

По происхождению факторы, способствующие возникновению патологии, делятся на группы:

Группы этиологических факторов

Причины

Экзогенные

  • Чрезмерная физическая нагрузка.
  • Психоэмоциональное перенапряжение.
  • Влияние метеорологической обстановки.
  • Избыток в организме поваренной соли.
  • Систематическое злоупотребление алкогольными напитками.
  • Прием гормональных контрацептивов.
  • Резкое прекращение приема гипотензивных лекарственных средств.
  • Состояние острой ишемии головного мозга на фоне резкого понижения артериального давления.
  • Комплекс реанимационных мероприятий во время и после хирургического вмешательства.
  • Ятрогенные гипертонические кризы.
  • Влияние холода (при резком перепаде температур, например, при выходе на улицу в зимнее время)

Эндогенные

  • Комплекс гормональных расстройств в климактерическом периоде у женщин.
  • Обострение ишемической болезни сердца в виде острой недостаточности коронарного кровообращения, сердечной астмы.
  • Ишемия головного мозга по причине недостаточности кровообращения.
  • Расстройство уродинамики на фоне аденомы предстательной железы у мужчин.
  • Острое нарушение кровоснабжения почек, включая указанное состояние на фоне гиперпродукции ренина, а также вторичный альдостеронизм.
  • Серповидно-клеточной криз.
  • Психогенная гипервентиляция легких.
  • Синдром остановки дыхания во сне

Особое внимание следует обратить на возможность развития ятрогенных гипертонических кризов, возникновение которых у пациентов с сочетанной патологией связано с применением фармацевтических препаратов, относящихся к различным группам:

Причина гипертонического криза

Препараты

Синдром отмены гипотензивных средств (развивается при внезапном прекращении приема лекарств данной группы)

Клонидин, метилдопа, бета-блокаторы, препараты ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Побочные эффекты лекарственных препаратов

Бета-адреномиметики, псевдоэфедрин, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды

Лекарственные взаимодействия

Свойством повышать артериальное давление при взаимодействии со многими лекарственными препаратами обладают ингибиторы моноаминоксидазы

3
Механизмы развития патологии

В патогенезе развития гипертонического криза при повышении артериального давления выделяют два основных механизма:

Механизм

Описание

Сосудистый

Патологическое состояние развивается в результате повышения общего периферического сосудистого сопротивления по причине увеличения вазомоторного и базального тонуса артериол. Вазомоторный механизм реализуется за счет нейрогуморального влияния; базальный тонус артериол растет по причине задержки натрия в организме

Кардиальный

В результате увеличения объема сердечного выброса в ответ на учащение сердечных сокращений нарастает объем циркулирующей крови, интенсивность сокращения сердечной мышцы

Развернутая клиническая картина гипертонического криза является результатом реализации обоих механизмов.

4
Клинические симптомы

Клиническая картина гипертонического криза характеризуется относительно внезапным началом - характерные симптомы развиваются в течение периода от нескольких минут до нескольких часов.

Жалобы, наиболее характерные для гипертонического криза:

Жалобы

Описание

Кардиальные

  • болезненность в области сердца;
  • усиленное и учащенное сердцебиение;
  • ощущение перебоев в работе сердца;
  • появление одышки, ощущение нехватки воздуха, “неполного вдоха”, стеснения в грудной клетке

Неврологические (вегетативные)

  • озноб;
  • ощущение тревожности, страха, не имеющее объективных причин;
  • немотивированная раздражительность;
  • повышение потливости;
  • субъективное ощущение жара;
  • жажда;
  • учащенное обильное мочеиспускание (особенно характерно для окончания гипертонического криза)

Церебральные

  • выраженная головная боль;
  • головокружение (при гипертонии встречается нередко, однако при кризе оно выражено особенно резко)

Первыми признаками развития гипертонического криза являются повышение артериального давления до индивидуально высоких цифр и резкое возникновение жалоб церебрального, неврологического или кардиального характера.

Одновременно с этим начинает развиваться очаговая мозговая симптоматика:

  • онемение конечностей, чаще начинается с их дистальных отделов;
  • онемение лица;
  • мимическая асимметрия, носящая преходящий характер;
  • снижение болевой чувствительности в области лица и языка;
  • парестезии, более выраженные в дистальных отделах конечностей;
  • мышечная слабость в дистальных отделах конечностей;
  • преходящий гемипарез, по локализации соответствующий области парестезий;
  • кратковременные афазические явления;
  • судорожные явления.

5
Лечение

Гипертензивный криз является показанием для обращения за неотложной медицинской помощью.

Первым этапом является выбор места лечение. Терапия может осуществляться как в стационарных условиях, так и на дому.

Показаниями к госпитализации являются:

  • Впервые диагностированный неосложненный гипертонический криз.
  • Невыясненное происхождение артериальной гипертензии.
  • Некупирующийся гипертонический криз.
  • Часто повторяющиеся кризы.
  • Настойчивые просьбы пациента о госпитализации.

Пациенты с диагностированным осложненным гипертоническим кризом подлежат госпитализации в отделение неотложной кардиологии или палату интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.

При существовании устойчивых церебральных жалоб и очаговой симптоматики возникает подозрение на мозговой инсульт, в связи с этим целесообразно госпитализация в палату интенсивной терапии на базе неврологического отделения или нейрореанимации.

5.1
Терапия неосложненного гипертонического криза

Неосложненный тип патологии лечится в домашних условиях при помощи пероральных форм лекарственных препаратов. Терапию нужно начинать незамедлительно, однако скорость снижения давления не должна превышать 25% от исходных цифры в течение 1-2 часов. Достижение целевых показателей артериального давления происходит в последующие 24-48 часов от начала лечения.

Лекарственный препарат, которым предполагается лечить пациента, должен подпадать под следующие критерии:

  • Соответствие принципам доказательной медицины.
  • Быстрое начало действия при пероральном приеме (20-30 минут).
  • Продолжительность действия от 4 до 6 часов.
  • Предсказуемый дозозависимый гипотензивный эффект.
  • Минимальное количество побочных эффектов.

Примером выбора применяемых для лечения неосложненного гипертонического кризиса является Каптоприл, назначаемый в дозе 12,5-25 мг перорально или сублингвально.

5.2
Осложненный гипертонический криз

Осложненный типа патологии является показанием к госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии.

Лечебная тактика зависит от преимущественного поражения органов-мишеней. При осложненном гипертоническом кризе предпочтительно внутривенное введение фармацевтических препаратов, обладающих быстрым началом действия (в течение нескольких минут). Медикаментозная терапия осуществляется под строгим контролем состояния пациента.

В первые 30-120 минут лечения артериальное давление следует снижать не более, чем на 15-25% от исходного уровня. В течение следующих 4-6 часов - до 160 на 100 мм.рт.ст.

Попытки снизить артериальное давление до общепринятых нормальных цифр при данной патологии настоятельно не рекомендуются, так как способны привести к снижению уровня перфузии органов.

Для лечения осложненного гипертонического криза применяют следующие препараты:

  • вазодилататоры, в том числе быстрого и короткого действия;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
  • бета-адреноблокаторы, в том числе кардиоселективные;
  • гипотензивные средства центрального действия, в том числе альфа-адреноблокаторы.

5.3
Лечение заболевания в особых случаях

При некоторых состояниях терапия гипертонического криза имеет определенные особенности, продиктованные спецификой патологического состояния:

Патологическое состояние

Особенности состояния и ведения пациентов

Гипертонический криз (ГК), спровоцированный алкоголем

Перед началом гипотензивной терапии требуется проведение регидратации.

Поскольку криз на фоне алкогольной абстиненции развивается в результате стимуляции симпатического отдела нервной системы, для его купирования целесообразно использовать бета-блокаторы

ГК у пожилых пациентов

Терапия должна быть направлена на все 3 механизма регуляции артериального давления:

  1. 1. Снижение степени эластичности стенки кровеносных сосудов.
  2. 2. Атеросклеротическое поражение артерий.
  3. 3. Нарушение нормальной функции сердечной мышцы.

ГК, протекающий на фоне гипертонической энцефалопатии

Артериальное давление снижают осторожно, при помощи внутривенной инфузии нитроглицерина или нитропруссида натрия. При судорожном синдроме дополнительно вводится Диазепам

ГК, протекающий на фоне острой недостаточности работы левого желудочка сердца

Производится быстрое снижение артериального давления на 30 мм.рт.ст. В последующем осуществляется более медленное, на протяжении нескольких часов, снижение до цифр, наблюдавшихся до развития гипертонического криза

ГК, возникший на фоне мозгового инсульта

При ишемическом инсульте у пациентов с систолическим артериальным давлением ниже 220 мм.рт.ст. и диастолическим показателем менее 120 мм.рт.ст. гипотензивная терапия не применяется.

При более высоком уровне артериального давления допустимо его снижение на 10-15%, если при этом не усугубляется неврологическая симптоматика.

При внутричерепной геморрагии терапия начинается при уровне систолического АД выше 200 мм. рт.ст. При отсутствии внутричерепной гипертензии давление снижают до 140-160/90 мм. рт. ст. с систематическим контролем состояния пациента каждые 5-15 минут.

Резкие колебания артериального давления и снижение его показателя ниже 180/100 мм рт.ст. недопустимы

ГК, развившийся на фоне ОКС

Первоочередными являются мероприятия, направленные на нормализацию гемодинамики в коронарном бассейне.

Гипотензивные воздействия имеют второстепенное значение

Гипертензивный криз, сочетающийся с расслаивающей аневризмой аорты

Для предотвращения разрыва аорты необходимо быстрое снижение артериального давления до уровня систолического показателя 110-100 мм. рт.ст. (или минимального переносимого уровня). Оптимально внутривенное применение бета-адреноблокаторов

ГК, спровоцированный прекращением приема клонидина

Применение бета-блокаторов противопоказано.

Показан клонидин сублингвально или внутрь

ГК в сочетании с эклампсией или преэклампсией

Препаратом первой линии является Метилдопа; для более эффективного снижения АД и предотвращения судорог применяется магния сульфат

ГК при послеоперационной гипертензии после аортокоронарного шунтирования, резекции аневризмы

Показано внутривенное введение нитроглицерина или нитропруссида натрия

ГК с выбросом катехоламинов в сочетании с феохромоцитомой

Бета-блокаторы можно использовать только после введения альфа-адреноблокаторов

Гипертонический криз на фоне острого гломерулонефрита

Предпочтение следует отдавать гипотензивным лекарственным средствам, которые выводятся из организма, минуя почки