Механизм повышения давления связан с возникновением препятствия кровотока на каком-либо участке воротной (портальной) вены. Она собирает кровь от желудка, кишечника, селезенки и поджелудочной железы непосредственно в ворота печени. Портальная гипертензия проявляется диспепсическим синдромом, спленомегалией (увеличением селезенки), наличием варикозного расширения сосудов желудка и пищевода, кровотечениями из желудочно-кишечного тракта и асцитом – отеком брюшной полости.
1 Суть патологии
Портальная гипертензия представляет собой синдром, возникающий в результате подъема давления в русле портальной вены, связан с затрудненным венозным оттоком на уровне крупных сосудов бассейна полой и нижней полой вены, печеночных вен и капилляров.
Патологический процесс способен отягощать течение многих заболеваний, включая болезни желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и других.
2 Этиология
Существует целый ряд причин, приводящих к возникновению и развитию портальной гипертензии. Основным этиологическим фактором является повреждение печеночной ткани – паренхимы – возникающее как результат патологии печени. Гепатиты разных типов, заболевания опухолевой природы, паразитарные инвазии, цирроз печени могут стать причиной недуга. К развитию гипертензии воротной вены способны привести заболевания билиарного тракта, обуславливающие холестаз – нарушение оттока желчи. К ним относятся первичный и вторичный билиарный цирроз печени, желчнокаменная болезнь, паразиты и опухоли, способные к закупорке желчного протока, различные стриктуры, рак головки поджелудочной железы.
К другим факторам относятся:
- токсическое воздействие на печень гепатотропными ядами, лекарственными препаратами и др.;
- тромбоз печеночных вен;
- атрезия – заращение естественных отверстий в организме, может быть как врожденной, так и приобретенной;
- сдавление воротной вены извне;
- повышение давления в правом желудочке и предсердии;
- иногда возникает при больших ожогах, ДВС-синдроме (синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания), травмах, оперативных вмешательствах, сепсисе.
К факторам, провоцирующим развитие патологии, относят:
- инфекции;
- кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
- злоупотребление спиртными напитками;
- обширные оперативные вмешательства и др.
3 Классификация
В зависимости от локализации препятствия в системе портальной вены клиницисты выделяют следующую классификацию.
|
Тип гипертензии |
Описание |
|
Предпеченочная |
Возникает при наличии препятствия току крови по ходу портальной вены до того, как она входит в печень |
| Внутрипеченочная | Характеризуется нарушением кровотока при наличии блока внутри печени:
|
|
Постпеченочная |
Блок току крови возникает в венах, выносящих кровь из печени в нижнюю полую вену или непосредственно в нижней полой вене |
|
Смешанная |
Возникает при совокупности нескольких форм портальной гипертензии. Нарушение кровотока как в печени, так и в венах вне нее |
Кроме того, существует 4 стадии клинического течения портальной гипертензии, в зависимости от ее степени тяжести.
|
Стадия |
Описание |
|
Первая (начальная, доклиническая) |
С трудом выявляется без использования специфических методов диагностики ввиду того, что пациент может не предъявлять никаких жалоб. Возможные симптомы:
|
|
Вторая (компенсированная) |
Характеризуется появлением отчетливой клинической картины:
|
|
Третья (декомпенсированная) |
Проявляется наличием ярко-выраженной клинической картины со всеми симптомами гипертензии воротной вены при отсутствии признаков кровотечения |
|
Четвертая (осложненная) |
Характеризуется развитием осложнений:
|
Асцит
4 Симптомы
Клиническая картина проявляется в зависимости от стадии течения заболевания.
Наиболее ранними симптомами портальной гипертензии являются ее неспецифические проявления: диспепсический синдром, проявляющийся снижением аппетита, нарушением дефекации, тошнотой и рвотой, метеоризмом, тяжестью в области эпигастрия, боли в верхней части живота и правом подреберье. Пациенты предъявляют жалобы на снижение концентрации, повышенную утомляемость, похудение, иногда отмечается желтуха – приобретение слизистой оболочкой и кожными покровами желтоватой окраски.
Спленомегалия (увеличение в размерах селезенки) является одним из наиболее характерных признаков возникновения портальной гипертензии. Ее выраженность напрямую зависит от объема обструкции и уровня давления в системе воротной вены. Селезенка способна уменьшаться во время появления кровотечения из желудочно-кишечного тракта и снижения давления в воротной вене.
Спленомегалия может сочетаться с гиперспленизмом – синдромом, характеризующимся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и развивающимся в результате гемолиза (повышенного разрушения эритроцитов) и «хранением» форменных элементов крови в селезенке.
"Голова медузы"
Асцит (присутствие в брюшной полости свободной жидкости) клинически проявляется увеличением, отечностью живота и нижних конечностей, отмечается наличие так называемой «головы медузы» — расширения вен передней брюшной стенки. Асцит при данной патологии характеризуется устойчивостью к проводимому лечению.
Жизнеугрожающими симптомами являются скрытые кровотечения из варикозно расширенных вен в области желудочно-кишечного тракта. Их опасность заключается в латентности (выявляется не сразу), склонности к рецидивам. Они обильны и нередко приводят к постгеморрагической анемии. Кровотечения из верхних отделов пищеварительной системы (желудок и пищевод) проявляются рвотой кровью или меленой – дегтеобразным стулом с примесью крови. Может возникнуть геморроидальное кровотечение – выделение из прямой кишки крови ярко-алого цвета. Подъем внутрибрюшного давления, механические или химические воздействия на слизистую оболочку провоцируют их возникновение.
5 Диагностика и лечение
Для диагностики портальной гипертензии, как и для многих других заболеваний и патологических состояний, используется целый ряд основных и дополнительных методов обследования.
|
Метод |
Описание |
|
Сбор анамнеза жизни и заболевания |
Анамнез жизни – важная часть истории болезни. Наличие или отсутствие хронических и/или передающихся наследственным способом заболеваний, характер питания, табакокурение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков, травмы и операции, которые пациент перенес на протяжении своей жизни - все эти факторы будут играть важную роль в развитии любого заболевания. Лечащий врач тщательно анализирует жалобы больного, обращает внимание на предполагаемое время начала недуга, характер и интенсивность болевого синдрома при его наличии, интересуется присутствием крови в кале и другими симптомами, о которых ему сообщает пациент |
|
Объективный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация |
При объективном осмотре пациента врач обращает внимание на общее состояние больного (вялость, апатичность, сонливость), желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и склер. Важным диагностическим моментом является появление у пациента отека голеней или живота в виде «головы медузы». С помощью перкуссии и пальпации определяются границы и размеры печени и селезенки, их болезненность. Артериальное давление таких пациентов может быть снижено |
|
Общий анализ крови и мочи |
Данные методы обследования назначаются всегда, так как являются относительно простыми и дешевыми, к тому же эти анализы способны показать лечащему врачу объективную картину, происходящую с организмом больного |
|
Биохимический анализ крови |
В ряде случаев при портальной гипертензии никаких изменений может и не быть, однако биохимический анализ крови, в первую очередь, назначается для определения этиологического фактора, являющегося причиной диагностируемого заболевания. Лечащий врач обращает внимание на следующие значения:
Каждый из показателей и их совокупность способны охарактеризовать состояние печени |
|
Коагулограмма |
Данный анализ позволяет определить эффективность свертывающей системы крови |
|
Определение объема суточного диуреза |
Назначается пациентам с выраженными отеками. Анализ необходим для оценки объема мочи и суточной потери белка |
|
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) |
Малоинвазивный эндоскопический метод обследования, позволяющий определить состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Врача-диагноста будет интересовать наличие или отсутствие варикозно-расширенных вен органов желудочно-кишечного тракта, эрозий и язв |
|
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости |
Данный тип исследования является малоинвазивным и достаточно информативным, позволяющим врачу-диагносту получить объективную картину обследуемых органов: размеры и структура печени, селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости, образования опухолевой природы и рубцовые изменения |
|
Ультразвуковая допплерография |
Проводится для исследования участков измененного кровотока, оценки кровонаполнения различных органов и тканей |
|
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) |
Неинвазивные диагностические методы, позволяющие получить сверхточные изображения исследуемой области в трехмерном режиме |
|
Рентгеноконтрастное исследование сосудистого русла |
При перемещении рентгеноконтрастного вещества по кровеносному руслу после его введения в периферическую вену оценивается состояние кровотока, его нарушение в воротной, печеночной и селезеночной венах |
|
Рентгеноскопическое исследование грудной клетки |
Назначается с целью выявления гидроторакса – наличия свободной жидкости в полости плевры |
|
Гепатосцинтиграфия |
Метод основан на исследовании структуры печени после использования радиофармпрепарата. При портальной гипертензии следы радиоконтрастного вещества можно обнаружить и в селезенке |
|
Измерение давления в системе воротной вены |
Норма давления в портальной вене примерно составляет 5–10 мм.рт.ст. в зависимости от пола, возраста и других конституциональных особенностей организма. Диагностировать портальную гипертензию можно при повышении давления до 12 мм.рт.ст. и выше |
|
Эхокардиография (ЭхоКГ) |
Один из вариантов ультразвукового исследования сердца, назначаемое с целью определения кардиальной причины портальной гипертензии |
|
Биопсия |
Взятый на анализ биоптат (небольшой кусочек ткани печени) отправляется на анализ в патоморфологическую лабораторию, где специалисты оценивают структуру органа и выносят свое заключение |
Тщательно и своевременно проведенная диагностика способствует наиболее эффективному лечению, которое максимально увеличит качество жизни и ее продолжительность.
В первую очередь, терапия должна быть этиотропной, то есть направленной на устранение причины, вызвавшей заболевание: отказ от употребления спиртного при алкогольном поражении печени, назначение противовирусной терапии при инфекционных гепатитах и др.
Таким пациентам прописывают диету, основанную на сокращении употребления поваренной соли с целью снижения застойных явлений в организме. Больным показан рацион с низким содержанием животного белка. Такие мероприятия необходимы для предотвращения развития печеночной энцефалопатии – нервно-психических нарушений, развивающихся в результате печеночной недостаточности. По рекомендации лечащего врача, пациенты с портальной гипертензией находятся в стационарных условиях под наблюдением специалистов.
Консервативная терапия может включать применение следующих лекарств:
- препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.), способствующие снижению давления в системе воротной вены;
- бета-адреноблокаторы (метапролол, бисопролол и др.), назначающиеся при сердечной недостаточности;
- диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.), нужные для уменьшения отеков и снижения нагрузки на сердце;
- лактулоза – слабительное, необходимое для тщательной эвакуации из кишечника токсичных продуктов, накапливающихся в результате сбоев в детоксикационной функции печени;
- этиотропная антибактериальная терапия, назначаемая с целью устранения инфекционного агента, вызвавшего основное заболевание.
Варикозное расширение вен органов желудочно-кишечного тракта, спленомегалия с гиперспленизмом, явления асцита и гидроперикарда - показания к оперативному вмешательству.
К методам хирургического лечения портальной гипертензии относят:
- шунтирование системы воротной вены – хирургом создается анастомоз («обход») кровотока из воротной вены, минуя печень;
- спленоренальное шунтирование – аналогичный метод, основанный на создании дополнительного пути для тока крови в обход печени;
- деваскуляризация – манипуляция, направленная на закрытие просвета вен и некоторых артерий пищевода и желудка, показана для снижения риска повторных кровотечений;
- пересадка печени (трансплантация) является крайней мерой, направленной на восстановление минимального функционирования органа.
