Аритмии сердца – это расстройство функции возбудимости с нарушением последовательности, частоты и ритмичности сердечных сокращений. Экстрасистолия считается самой распространенной формой патологии. Экстрасистолой называется преждевременное внеочередное сокращение сердца или его отдельных камер, побуждаемое импульсом, образующимся вне синоатриального узла. Причины и механизмы возникновения экстрасистолии разнообразны, как и проявления приступов, связанных с нарушением ритмичности сердечных сокращений.

1
Общие сведения

Экстрасистолия — это несвоевременно возникающий процесс деполяризации и сокращения сердца или его отделов. Она обусловлена появлением одного или нескольких импульсов эктопической природы с нарушением последовательности сокращений сердца. Экстрасистолии бывают преждевременными, т. е. опережающими нормальный синусовый импульс, и выскакивающими, образующимися в связи с активацией центров 2-го и 3-го порядков и угнетением основного водителя ритма.

Патология обнаруживается у 60—70% людей. У детей она носит в основном функциональный (нейрогенный) характер, ее обнаружение происходит во время посещения медицинских комиссий перед детским садом или школой. У взрослых появление функциональных экстрасистол провоцируется стрессом, курением, злоупотреблением алкоголя, крепкого чая и кофе.

В норме у абсолютно здорового человека на протяжении суток может наблюдаться до 100–110 экстрасистол, в некоторых случаях при отсутствии органической патологии сердца их возникновение в количестве до 500 в сутки не будет считаться нарушением.

Экстрасистолия органического происхождения формируется в результате повреждения миокарда (при воспалении, дистрофии, кардиосклерозе, ишемической болезни сердца и т. д.). При этом преждевременный импульс может возникать в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. Появление экстрасистолы объясняется формированием эктопического очага триггерной активности, а также распространением механизма re-entry (повторного входа волны возбуждения).

Экстрасистолия — одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердечной деятельности.

2
Классификация

По этиологическому признаку можно выделить следующие формы экстрасистол:

  • функциональные (дисрегуляторные) — наблюдаются у людей без заболеваний сердца (при различных вегетативных реакциях, вегетососудистой дистонии, остеохондрозе шейного отдела позвоночника, эмоциональном перенапряжении, курении, злоупотреблении алкоголем, кофе, крепким чаем и т. д.);
  • органические — возникновение экстрасистол обусловлено повреждением клапанного аппарата сердца и сердечной мышцы; их появление свидетельствует о грубых изменениях в миокарде в виде очагов дистрофии, ишемии, некроза или кардиосклероза, способствующих формированию электрической неоднородности сердечной мышцы (чаще всего отмечаются при ишемической болезни сердца (ИБС), остром инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, миокардитах, ревматических пороках сердца, хронической сердечной недостаточности и т. д.);
  • токсические — наблюдаются при интоксикациях, передозировке сердечными гликозидами (аллоритмии), тиреотоксикозе, лихорадочных состояниях, токсическом действии антиаритмических средств (АС).

Среди вариантов функциональной экстрасистолии можно выделить 2 подгруппы:

  1. 1. Неврогенные — распространены при неврозе с вегетативной дистонией (аритмическая форма дисрегуляторной кардиопатии).
  2. 2. Нейро-рефлекторные — обусловлены наличием очага раздражения в каком-либо внутреннем органе, чаще - желудочно-кишечного тракта (при язве желудка и 12-перстной кишки, панкреатите, желчно- и мочекаменной болезнях, опущении почки, вздутии живота и т. д.). Возбуждение реализуется посредством блуждающего нерва через механизм висцеро-висцерального рефлекса.

В зависимости от возникновения гетеротопного очага экстрасистолии подразделяют на желудочковые и наджелудочковые (суправентрикулярные) — предсердные и атриовентрикулярные. Отмечают единичные и парные разновидности, когда подряд регистрируется 2 экстрасистолы. Если подряд следуют 3 и более, говорят о групповых экстрасистолиях. Разделяют также монотопные, исходящие из одного эктопического очага, и политопные, обусловленные возбуждением нескольких эктопических источников образования. Классификация желудочковых экстрасистолий по Лауну—Вольфу—Райяну:

  • I — до 30 экстрасистол за час мониторирования (редкие монотопные).
  • II — больше 30 за час мониторирования (частые монотопные).
  • III — политопные экстрасистолы.
  • IVa — парные монотопные.
  • IVb — парные политопные экстрасистолы.
  • V — желудочковая тахикардия (3 и более комплексов подряд).

Выделяют так называемые аллоритмии, характеризующиеся чередованием основного нормального ритма и экстрасистолии в определенной повторяющейся последовательности:

  • Бигеминия — за каждым основным нормальным комплексом возникает одна экстрасистола.
  • Тригеминия — за каждыми 2 нормальными сокращениями следует одна экстрасистола или после одного основного комплекса появляются 2 экстрасистолы.
  • Квадригеминия — за каждыми 3 нормальными комплексами возникает одна экстрасистола.

Классификация желудочковых аритмий по Биггеру:

Показатель

Доброкачественная

Потенциально злокачественная

Злокачественная

Риск развития внезапной сердечной смерти

Незначительный

Средний

Повышен

Клинические проявления

Сердцебиение

Сердцебиение

Сердцебиение + синкоп

Желудочковая экстрасистолия Редкая или средняя Средняя или учащенная Средняя или учащенная

Органическое поражение сердца

Отсутствует

Присутствует

Присутствует

Цель терапии

Купирование симптоматики

Купирование симптоматики, уменьшение летальности

Купирование симптомов, уменьшение летальности, лечение аритмии

3
Клинические проявления

Часто экстрасистолии субъективно не ощущаются, особенно при их органическом происхождении. Иногда отмечается дискомфорт или ощущение толчка в груди, «проваливания», чувства замирания, остановки сердца, пульсации в голове, переполнения в области шеи, что связано с гемодинамическими нарушениями из-за снижения коронарного или мозгового кровотока, которые сопровождаются слабостью, побледнением, тошнотой, головокружением и крайне редко — приступами стенокардии, потерей сознания, преходящими афазией и гемипарезом (чаще наблюдаются при стенозирующем атеросклерозе коронарных и церебральных артерий).

Для экстрасистолий функционального происхождения наиболее характерны симптомы дисфункции вегетативной нервной системы: тревога, бледность, потливость, нехватка воздуха, страх смерти, сумасшествия.

4
Осложнение экстрасистолии

Частые экстрасистолии могут приводить к возникновению хронической недостаточности церебрального, коронарного или почечного кровообращения. Групповые экстрасистолы способны модифицироваться в более опасные нарушения ритма: предсердные – в мерцание или трепетание предсердий (особенно у пациентов с дилатацией и перегрузкой предсердий), желудочковые — в пароксизмальную тахикардию, фибрилляцию или трепетание желудочков.

Серьезное опасение вызывают желудочковые экстрасистолии, так как помимо развития нарушений ритма, они повышают риски возникновения внезапной смерти.

5
Диагностика

При обнаружении симптомов, схожих с клиническими проявлениями экстрасистолии, пациентам необходимо обратиться к терапевту или кардиологу. Доктора этих специальностей являются компетентными в вопросах диагностики и лечения нарушений сердечного ритма.

Важный момент при исследовании нарушений ритма в зависимости от того, присутствует поражение сердца или нет, - определение неврогенной природы экстрасистолии. При этом ключевую роль играет тщательно собранный анамнез и исключение патологии работы сердца.

В пользу неврогенного происхождения экстрасистолии говорит присутствие невротической симптоматики — связь нарушений ритма с нервным потрясением или появлением тревожно-депрессивных мыслей, повышенной раздражительностью, психоэмоциональной лабильностью, ипохондричностью, слезливостью, вегетативными симптомами дисфункции вегетативной нервной системы.

Проводятся физикальное обследование и анализ жалоб. Часть пациентов не ощущает появления экстрасистол, другие больные воспринимают их возникновение очень болезненно - как внезапный удар или толчок в груди, кратковременное чувство «пустоты» и т. п. В процессе беседы выясняются обстоятельства появления нарушений ритма (в спокойном состоянии, при физическом или эмоциональном перенапряжении, во время сна и т. д.), частота эпизодов экстрасистолий, эффективность медикаментозной терапии. Особое внимание уделяется уточнению анамнеза перенесенных заболеваний, предрасполагающих к повреждениям сердца по органическому типу.

При аускультации выслушиваются периодически возникающие ускоренные сокращения с последующими длинными паузами на фоне регулярного ритма, усиление 1-го тона экстрасистолы.

Основным функциональным методом диагностики экстрасистолии считается проведение электрокардиографии и ЭКГ-мониторирования по Холтеру.

Используются также дополнительные методики, например тредмил-тест, велоэргометрия. Эти пробы позволяют определить нарушения сердечного ритма, проявляющиеся только при нагрузках. Диагностику сопутствующей сердечной патологии органического характера рекомендуется проводить с помощью ультразвукового исследования, стресс-ЭХО-КГ, МРТ сердца и т. д.

5.1
Критерии ЭКГ

ЭКГ регистрирует факт наличия экстрасистолии, уточняет ее варианты и форму. Общим свойством разновидностей патологии считается преждевременное сокращение сердца, что проявляется на ЭКГ укорочением интервала R-R. Промежуток между синусовым комплексом и экстрасистолой называется предэкстрасистолическим интервалом, или интервалом сцепления. После экстракомплекса следует компенсаторная пауза, которая проявляется удлинением интервала R-R (пауза отсутствует при вставочных, или интерполированных экстрасистолах).

Компенсаторная пауза характеризует длительность периода электрической диастолы после систолы. Она делится на:

  • Неполную — наблюдается при возникновении экстрасистолы в предсердиях или AV-соединении. Обычно она равна длительности нормального сердечного сокращения (чуть больше обычного интервала R-R). Условием для ее возникновения является разрядка синоатриального узла.
  • Полную — наблюдается при желудочковой экстрасистолии, равна продолжительности 2 нормальных сердечных комплексов.

ЭКГ-симптомами экстрасистолий являются:

  • появление преждевременного зубца Р или комплекса QRST, свидетельствующее об укорочении предэкстрасистолического интервала: при предсердных экстрасистолах уменьшается интервал сцепления между зубцом Р основного комплекса и зубцом Р экстрасистолы; при желудочковой и атриовентрикулярной экстрасистолиях – между комплексом QRS нормального сокращения и QRS экстрасистолического комплекса;
  • отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой;
  • значительное расширение, высокая амплитуда и деформация экстрасистолического комплекса QRS при желудочковой экстрасистолии;
  • появление полной компенсаторной паузы при желудочковых экстрасистолиях и неполной при наджелудочковых экстрасистолиях.

Наиболее характерные отличительные ЭКГ-признаки экстрасистолий в зависимости от локализации импульса:

Предсердная экстрасистолия Экстрасистолия из атриовентрикулярного соединения Желудочковая экстрасистолия

При предсердных экстрасистолах перед комплексом QRS следует измененный зубец Р, амплитуда деформации которого зависит от степени удаленности эктопического очага от синоатриального узла. При ретроградном возбуждении предсердий (нижнепредсердные экстрасистолы) появляется отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF.

Комплекс QRST не изменен и совершенно не отличается от нормального синусового, так как деполяризация желудочков происходит обычным (антероградным) путем

При атриовентрикулярных экстрасистолах зубец Р может наслаиваться на комплекс QRS и потому отсутствовать на ЭКГ или записываться в виде отрицательного зубца на сегменте RS-T. Характерно появление преждевременного и незмененного желудочкового комплекса QRS, похожего на нормальные синусовые комплексы, а также наличие неполной компенсаторной паузы.

Не всегда возможно отличить предсердные экстрасистолы от атриовентрикулярных, поэтому в спорных вопросах допустимо ограничиваться указанием на наджелудочковое происхождение экстрасистолии

При желудочковых экстрасистолах отсутствует зубец Р, комплекс QRS-Т резко расширен и деформирован.

Для левожелудочковых экстрасистол характерны высокий и широкий зубец R и дискордантный глубокий зубец T в 3 стандартном и правых грудных отведениях (V1, V2); глубокий и широкий зубец S и высокий зубец T в 1 стандартном и в левых грудных отведениях (V5, V6). Для правожелудочковой экстрасистолы - широкий и высокий зубец R и дискордантный глубокий зубец T в 1 стандартном и в левых грудных отведениях (V5, V6); широкий и глубокий зубец S и высокий зубец T в 3 стандартном и правых грудных отведениях (V1, V2).

Наблюдаются внеочередное появление измененного желудочкового комплекса QRS и полная компенсаторная пауза после экстрасистолы

Наджелудочковая политопная экстрасистолия характеризуется следующими ЭКГ-признаками: различные по форме и полярности зубцы Р в пределах одного отведения, неодинаковая продолжительность интервалов P-Q экстрасистолических комплексов, разные предэкстрасистолические интервалы. Желудочковая политопная экстрасистолия сопровождается отличающимися формой экстрасистолических комплексов QRS-T в пределах одного отведения и продолжительностью интервалов сцепления, несмотря на внешнюю схожесть экстрасистол.

Аллоритмия по типу бигеминии

Аллоритмия по типу тригеминии

Групповая экстрасистолия

5.1.1
Холтеровское мониторирование

Холтеровское ЭКГ–мониторирование считается важным методом диагностики нарушений сердечного ритма. Эта процедура длится на протяжении 24–48 часов и подразумевает регистрацию ЭКГ с помощью портативного устройства, закрепленного на теле исследуемого. Показатели записываются в специальном дневнике активности пациента, где отмечаются все субъективные ощущения и действия больного.

ЭКГ–мониторирование по Холтеру рекомендуется проводить всем людям с подозрением на сердечную патологию независимо от наличия симптомов экстрасистолии, а также при выявлении экстрасистол на стандартной ЭКГ.

6
Лечение

Терапия экстрасистолии предполагает комплексный подход, который включает использование базисных, этиотропных и собственно антиаритмических средств.

При выявлении патологии рекомендуется проведение следующих мероприятий:

  • устранение факторов риска;
  • нормализация режима труда и отдыха;
  • проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур (электросон, водные процедуры, массаж);
  • нормализация психоэмоционального состояния, в том числе посредством психотерапии;
  • исключение вредных привычек (курение, злоупотребление кофе и алкоголем);
  • лечение сопутствующей соматической патологии.

Выбор тактики в основном будет зависеть от формы и локализации экстрасистолии. Лечить единичные проявления, не вызванные патологией сердца, обычно не требуется. При развитии экстрасистолии на фоне болезней сердечной мышцы, пищеварительной, эндокринной систем терапию начинают с основного заболевания. Экстрасистолии нейрогенного происхождения рекомендуется лечить после консультации невролога. Показаниями к назначению медикаментозной терапии являются присутствие у больных субъективных жалоб, суточное количество экстрасистол > 100 и наличие кардиальной патологии.

Применяют следующие методы лечения:

  • Для снятия напряжения назначают успокаивающие народные средства (настои пустырника, пиона, валерианы, мелиссы) или седативные препараты (Ново-Пассит, Персен). При экстрасистолии, вызванной приемом медикаментов, требуется их отмена.
  • Терапия функциональной экстрасистолии (возникающей на фоне невроза) подразумевает восстановление психоэмоционального и вегетативного баланса. Применяются психотерапевтические приемы (рациональная, когнитивно-поведенческая психотерапия, направленная на вытеснение сформировавшегося у пациента ошибочного суждения о заболевании сердца), курсовые приемы психотропных средств — анксиолитиков (Афобазол, Атаракс, Стрезам), «мягких» нейролептиков (Эглонил, Оланзапин).
  • При органической природе экстрасистолии на первый план выходят антиаритмические препараты, которые для потенцирования действия дополняются назначением калий–магниевого насыщения в качестве базисной терапии.

6.1
Антиаритмические препараты

Антиаритмики рекомендованы в следующих ситуациях:

  • при очень частых предсердных (несколько раз в 1 минуту), особенно политопных экстрасистолах с целью предотвращения фибрилляции предсердий;
  • при очень частых желудочковых (несколько в 1 минуту) одиночных и политопных, парных или групповых экстрасистолах, независимо от наличия сердечной патологии;
  • при тягостном субъективном ощущении экстрасистол, даже если с объективной точки зрения они не представляют угрозы.

Ответственный подход к назначению антиаритмических препаратов связан с возможным развитием осложнений после их применения, включая аритмогенный эффект, который иногда может оказаться опаснее самой аритмии. Эффективность приема АС учитывается на 2–4-й день проводимой терапии.

Критериями действенности применения антиаритмических препаратов считаются:

  • снижение общего количества экстрасистол на 50–70%;
  • уменьшение парных экстрасистол на 90%;
  • полное отсутствие групповых экстрасистол.

Также для проверки эффективности АС существует лекарственный тест: одноразовый прием антиаритмика в дозе, равной половине суточной. Проба будет положительной, если спустя 1,5–3 часа количество экстрасистол уменьшается в 2 раза или они вовсе исчезают.

После появления эффекта осуществляют переход на поддерживающую терапию, составляющую около 2/3 основной лечебной дозы.

6.2
Терапия при наджелудочковой экстрасистолии

Лечение этого состояния состоит из следующих этапов:

Этап Препараты
I ступень Препараты выбора — антагонисты кальция: Верапамил (Фаликард, Изоптин SR, Лекоптин, Финоптин), Дилтиазем (Дилзем, Кардил, Диакордин, Алтиазем RR, Кортиазем)
II ступень Препараты ближнего резерва — бета-адреноблокаторы: Анаприлин (Обзидан), Бисопролол (Конкор), Метопролол (Беталок, Спесикор, Белок, Пресолол, Лопресор), Атенолол (Тенолол, Тенормин, Атенобене, Атенол, Катенол), Небиволол, Локрен
III ступень

Препараты дальнего резерва:

  • бета-адреноблокаторы, эффективность которых не зависит от локализации гетеротопного источника автоматизма: d, l-соталол (Сотагексал, Соталекс), противопоказанием к повышению дозы считается возникновение брадикардии, гипотонии, удлинение интервала P-Q, Q-T (до 450 мс и более);
  • антиаритмические препараты IA и IC классов: Дизопирамид (Ритмилен), Аллапинин, Пропафенон (Пропанорм, Ритмонорм), средства депо-хинидина - Кинилентин (Хинидин-дурулес), Этацизин
IV ступень

Комбинации препаратов:

  • бета-адреноблокатор + аллапинин;
  • бета-адреноблокатор + антагонист кальция;
  • d, l-соталол+аллапинин

6.3
Лечение при желудочковой экстрасистолии

Терапия также включает в себя 4 этапа:

Этап Препараты
I ступень

Средства выбора:

  • бета-адреноблокаторы;
  • Пропафенон (Ритмонорм, Пропранорм)
II ступень Средства ближнего резерва: Этацизин, Этмозин, Кинилентин, Аллапинин, а также Ритмилен (Ритмодан, Дизопирамид, Корапейс, Норпасе, Норпейс), Аймалин (Гилуритмал), Пульснорма, Новокаинамид (Прокардил), Неогилуритмал, Дифенин, Мексилетин (Мексикард)
III ступень Средства дальнего резерва: Амиодарон (Седакорон, Кордарон, Опакорден)
IV ступень

Комбинации средств:

  • бета-адреноблокатор + препарат депо-хинидина;
  • бета-адреноблокатор + Аллапинин/Этмозин;
  • бета-адреноблокатор + Кордарон;
  • бета-адреноблокатор + Ритмилен;
  • Кордарон + Ритмилен/препарат депо-хинидина