Острая коронарная недостаточность - синдром недостатка кровотока по артериям сердца. Он прочно занимает первые места в структуре смертности взрослого населения Земли - причем не только пожилых пациентов, но и людей среднего и молодого возраста. Ситуация остается стабильно плохой по той причине, что синдром может развиться не только как обострение хронической патологии. Нередко он имеет самостоятельное происхождение.

1
Общие характеристики синдрома

Суть коронарной недостаточности заключается в нарушении баланса между потребностями миокарда и способностями его сосудов по их обеспечению. Поэтому в синдроме выделяют две ситуации его развития:

  1. 1. Неспособность коронарных (венечных) сосудов обеспечить потребности сердца в силу собственных патологических изменений.
  2. 2. Неспособность сердечных артерий и вен, при абсолютной собственной сохранности (нет патологических сдвигов), обеспечивать потребности сердца в силу их возрастания.

Первая ситуация считается истинной коронарной недостаточностью. В структуре синдрома она занимает не менее 90%. То есть, 9 из 10 случаев острой коронарной недостаточности связаны с патологиями сосудов. Вторая ситуация - относительная коронарная недостаточность. Именно она считается причиной внезапной сердечной смерти людей молодого возраста.

2
Причины коронарной недостаточности

Все причины, приводящие к недостатку коронарных сосудов условно можно разделить на 2 группы: связанные со всеми стенками сосудов и затрагивающие только их внутреннюю поверхность. Но такое разделение носит весьма условный характер. Вторая группа, являющаяся самой распространенной, может со временем затрагивать все слои коронарных сосудов.

Причины:

  • атерокслероз венечных сосудов;
  • эмболия - закупорка тромбом различной этиологии (тромбоцитарный, воздушный, жировой, септический и др.);
  • коронариты (воспаление венечных сосудов) в результате васкулитов, миокардита;
  • сдавливание устья общей коронарной артерии при пороках сердца и аорты.

2.1
Атерокслероз

Атерокслероз считается самой частой причиной острой и хронической коронарной недостаточности. Суть его состоит в постепенном отложении липидов на внутренней поверхности сосуда. Со временем просвет коронарной артерии становится менее 50% от нормы. Поэтому любое нормальное сужение сосуда (рефлекторный спазм, повышение тонуса при увеличении частоты сердечных сокращений) приводит к прекращению кровотока. Это классический патогенез, который имеет хроническая ишемическая болезнь сердца. Ее крайний вариант развивается в том случае, если продолжительность спазма длится несколько минут. Тогда клетки миокарда умирают и развивается инфаркт.

Важная особенность атеросклероза заключается в том, что он приводит к коронарной недостаточности постепенно. До момента острого состояния проходит несколько (часто это происходит на протяжении десятилетий) лет. Поэтому нередко врачам удается предотвратить его путем адекватно подобранной стратегии лечения.

Атеросклероз лежит в основе такого заболевания, как ИБС. Самым частым ее проявлением является стенокардия, приступ которой - это кратковременная обратимая острая коронарная недостаточность.

2.2
Эмболия

Самая острая ситуация. Развивается в считанные минуты. Одним из ее самых неприятных (часто опасных) моментов является то, что часто не проявляется каких-либо отклонений со стороны коронарных сосудов.

Возможные причины эмболии сосудов сердца:

  • отрыв атеросклеротической бляшки внутри коронарного сосуды;
  • тромбобразование в варикозноизмененных сосудах нижних конечностей;
  • тромбобразование при длительном сдавливании мягких тканей;
  • жировые "комки", образующиеся при попадании в кровь костного мозга (чаще всего травмы костей).

2.3
Коронариты

Воспалительные процессы в венечных сосудах изменяют их чувствительность к нервным импульсам. Поэтому они не могут адекватно отвечать на потребности миокарда.

Вторым обстоятельством является нарушение цитоархитектоники (внутреннего "скелета" клетки) мышечных клеток. По причине этого, спазмированный сосуд расслабляется в течение нескольких десятков минут.

2.4
Пороки сердца и сосудов

Аномальное отхождение общей коронарной артерии сразу после выхода аорты из желудочка создает условия для неправильного тока крови во время систолы. Кровь из-за высокой скорости течения вся устремляется в аорту, которая в несколько десятков раз больше коронарной артерии по диаметру. Поэтому в последнюю поступления крови почти нет.

Аномалии развития самой венечной артерии и ее ветвей изменяют кровоток таким образом, что миокард недополучает кислород и питательные вещества. Со временем сердце вместе со всем организмом подстраивается к такому дисбалансу. Но стоит только развиться любой стрессовой ситуации, как недостаток кровообращения приводит к острой коронарной недостаточности.

3
Клиника

Симптомы подразделяются на 2 большие группы.

  1. 1. Главные. Они выражены сильнее остальных, являются ключевыми при развитии синдрома и определяют его тяжесть. К ним относятся: боли в грудной клетке (ее эквиваленты) и одышка. Это важные признаки, характеризующие инфаркт миокарда, который является наиболее частой клинической формой острой коронарной недостаточности.
  2. 2. Второстепенные. Часто развиваются вместе с главными. Степень их выраженности зависит от тяжести недостаточности, но немалое значение имеют особенности человека (развитие психики, наличие сопутствующих патологий). В результате чего описано множество второстепенных симптомов. Наиболее часто встречаются: слабость, головокружение, чувство страха, забкость конечностей, икота, судороги.

3.1
Боли в грудной клетке

Боли при коронарной недостаточности могут иметь разнообразный характер. Но чаще всего (оттого они и считаются типичными) они имеют давящий, ноющий и жгущий характер. Локализация загрудинная, реже - чуть левее. Иррадиация (распространение) встречается не всегда. Ели же она имеется, то боли могут отдавать в левую половину грудной клетки, левую лопатку, шею, нижнюю челюсть и левую руку до кистей.

Длительность и интенсивность болей зависит от выраженности коронарной недостаточности, если она длится до 20-40 минут (чем дольше человек страдает ишемической болезнью сердца (ИБС), тем временной интервал больше). После этого времени развиваются изменения в миокарде, которые приобретают самостоятельное течение и уже слабо зависят от нормализации коронарного кровотока.

3.2
Одышка

В начале развития недостаточности она носит немотивированный характер (нет видимой причины) и не имеет заметной выраженности. Поэтому часть пациентов ее не замечают. Другие же ее воспринимают как трудность при дыхании или невозможность сделать вдох полной грудью.

По мере прогрессирования недостаточности одышка приобретает связь с движением и положением тела. Пациент замечает, что ему трудно дышать в положении лежа, а физическая активность приводит к усилению нехватки воздуха.

3.3
Второстепенные признаки

Слабость многими пациентами воспринимается как естественное следствие нехватки воздуха. Ее выраженность зависит в первую очередь от степени развития психики пациента. Это же можно сказать и о чувстве страха. Зябкость конечностей может зависеть как от характеристик психики больного (мнительность, ипохондричность), так и от расстройств периферического кровообращения. Поэтому данный признак может вводить в заблуждение при обращении к врачу лиц, склонных к истерии.

Судороги и головокружение не зависят от особенностей психики пациента. Они развиваются при недостаточности кровообращения по сосудам головы. Но выраженность данных симптомов связана с состоянием головного мозга. Здоровый человек в первую очередь испытывает головокружение. Судороги возникают при полном прекращении кровотока по сосудам головного мозга. Их появление раньше головокружения возможно у лиц, ранее перенесших черепно-мозговую травму или/и инсульт, страдающих эпилепсией.

4
Диагностика

Выявить острую коронарную недостаточность несложно при наличии соответствующей клиники. Особенно если пациент уже имеет у себя ее факторы риска. Это ИБС, миокардит, васкулит, порок сердца, варикозная болезнь нижних конечностей, длительное обездвиживание и сдавливание мягких тканей.

Среди инструментальных методов важнейшее значение имеют ЭКГ и коронарография. Первый применяется около века. За это время он хорошо зарекомендовал себя как надежный метод диагностики сердечных патологий. Но у него есть один минус. ЭКГ является методом функциональной диагностики. Поэтому судить о недостаточности кровообращения по коронарным сосудам можно при наличии изменений со стороны мышечных клеток сердца.

Коронарография позволяет визуализировать коронарные сосуды изнутри. Метод позволяет выявлять не только острую недостаточность, но и изменения венечных артерий, которые могут к ней привести.

5
Коронарная недостаточность и смерть

Связь между недостатком кровотока по венечным артериям и смертью доказана многочисленными исследованиями, наблюдениями. Существует даже термин "коронарная смерть". Он применяется не только для случаев летального исхода, который доказанно наступил из-за недостаточности кровообращения по сосудам сердца. Термин широко используется для обозначения смертей взрослых по неизвестными причинам.

Вышеописанное подтверждено тем, что большая часть внезапно умерших имела (доказано до смерти или на вскрытии) изменения со стороны коронарных сосудов. Еще одним доказательством служит подробно описанная модель:

  1. 1. Прекращение кровотока по коронарным сосудам.
  2. 2. Ишемия миокарда (недостаток кислорода).
  3. 3. Остановка работы сердечных мышечных клеток на одном или нескольких участках. Начинается через 20 минут после начала ишемии. Первыми "отключаются" клетки, расположенные ближе к сосуду, по которому прекратилось кровообращение.
  4. 4. Снижение сократительной способности сердечной мышцы вследствие каскада "отключения" мышечных клеток.
  5. 5. Падение сократительной способности миокарда, что способствует снижению кровообращения во всем организме, в том числе и по сосудам сердца. Это еще больше усиливает коронарную недостаточность, а сократительная способность сердца снижается. Кровообращение по сосуда организма прекращается.
  6. 6. Прекращение кровообращения приводи к ишемизации клеток организма и их гибели. Так, нейроны головного мозга прекращают свою деятельность при отсутствии кислорода в течении 0,5-1 минуты. В этот момент человек теряет сознание. Необратимая гибель клеток мозга наступает через 6 минут после начала их ишемии.

6
Первая помощь

Меры первой помощи должны быть направлены на устранение дисбаланса между потребностями миокарда и способностями коронарных артерий по ее обеспечению. В домашних условиях это трудно достижимая задача из-за ограниченности методов. Но именно в первые минуты от начала приступа возможно предотвращение ряда осложнений, с которыми очень трудно справиться даже в больнице.

Первое, что можно и необходимо обеспечить пациенту - покой и доступ кислорода. Для чего его надо усадить и освободить от стеснения его шею и грудную клетку. Эти мероприятия обеспечат снижение потребностей миокарда в кислороде, а значит, снизят степень его некроза. Затем помощь проводится с помощью лекарственных средств.

Применяются следующие препараты:

  1. 1. Аспирин. Его необходимо дать целую таблетку. Попросить ее разжевать и запить не менее 1/3 стакана воды.
  2. 2. Нитроглицерин. По одной таблетке под язык. Давать можно через каждые 5 минут до исчезновения болей в грудной клетке.
  3. 3. Нитроспрей, Изокет. Используются с осторожностью. Проводится одномоментное применение 1-2 доз подязычно. Повторить процедуру можно не ранее чем через 15-20 минут. 
  4. 4. Анальгин. Его использование в качестве мер первой помощи оспаривается рядом врачей. Но в качестве крайней меры для обезболивания практикуется однократный прием 1 таблетки.

Важно помнить, что перед началом всех мероприятий необходимо вызвать скорую помощь. В крайних случаях (при длительном ожидании, труднодоступности) возможна доставка пациента до стационара самостоятельно. Так как его дальнейшее лечение проводится только там.