Инсульты занимают одно из лидирующих мест среди причин смертности во всем мире. В остром периоде, длящемся в среднем в течение 20 суток, количество летальных исходов достигает максимума, из-за развития повторных инцидентов около 15% больных погибают в течение последующего года. Геморрагический инсульт является наиболее тяжелым среди всех видов острого нарушения кровообращения в мозгу. Его симптомы схожи с проявлениями ишемического инсульта и требуют незамедлительного обращения за медицинской помощью, так как благоприятный исход заболевания зависит от своевременных врачебных действий.

1
Описание

Геморрагический инсульт – это нетравматическое кровоизлияние в полости черепа, происходящее из-за разрыва кровеносного сосуда. Внутреннее кровотечение длится от нескольких минут до 2-3 часов, пока не образуется тромб. Чаще всего эта патология встречается у больных в возрасте 50-70 лет, в более редких случаях – в 40-49 лет. До 60 лет распространенность среди лиц обоего пола одинакова, в более позднем возрасте данное состояние преобладает среди женщин.

Геморрагический инсульт составляет 15-20% от всех случаев нарушения мозгового кровообращения. Чаще всего встречается ишемический, возникающий в результате закупорки сосудов.

Различают 4 типа геморрагического инсульта исходя из местоположения кровоизлияния:

  • субарахноидальный – между мозговыми оболочками, окружающими вещество мозга;
  • внутримозговой – излияние в основную ткань (паренхиматозный);
  • вентрикулярный – в боковые желудочки;
  • смешанный.

Чаще всего отмечается следующая локализация кровоизлияний:

  • полушария и базальные ганглии (84% всех случаев);
  • ствол головного мозга (15%);
  • мозжечок (1%);
  • таламус.

Строение головного мозга

По характеру кровоизлияния геморрагический инсульт может быть по типу гематомы (ограниченное скопление жидкой крови и ее сгустков в образовавшейся полости, отграниченной от окружающих тканей) и геморрагического пропитывания тканей. Первый вид поражения развивается в основном при артериальной гипертонии (до 85% всех случаев). Второй вид связан с разрывом мелких кровеносных сосудов. Области микрокровоизлияний сливаются в одну более крупную, имеющую неровные контуры и нечеткие границы. Такие образования появляются чаще в мосту мозга и таламусе.

Среди полушарных гематом выделяют следующие типы:

  • расположенные ближе к коре головного мозга;
  • медиальные – внутри капсулы мозга;
  • смешанные – занимающие всю внутреннюю область капсулы и базальные ядра;
  • лобарные.

Локализация кровоизлияний

Кровоизлияние в различные отделы мозга приводит к локальной гибели нервной ткани, поражению мозгового вещества в результате сдавливания его гематомой и повышения внутричерепного давления. Последние два фактора способствуют нарушению кровоснабжения и развитию ишемии, отеку мозга, которые еще сильнее усугубляют состояние пациента. Чем большую область занимает гематома, тем более выражены эти изменения.

В критических случаях обширное кровоизлияние вызывает смещение отделов мозга, сдавливание ствола, что часто приводит к смерти больного. При благоприятном течении болезни отек и ишемия уменьшаются через 1-2 недели, кровь сворачивается в высокомолекулярные белки, образуется сгусток, который постепенно рассасывается. На месте гематомы со временем может появиться киста.

2
Симптомы

Тревожными симптомами нарушения мозгового кровообращения на начальном этапе являются следующие признаки:

  • частые и сильные головные боли;
  • шум в ушах;
  • головокружения (при отсутствии других патологий, например анемии);
  • ухудшение памяти и снижение работоспособности.

Геморрагический и ишемический инсульты имеют схожие симптомы, но в первом случае они протекают более тяжело, болезнь быстро прогрессирует. В остром периоде наблюдаются следующие общемозговые явления:

  • ухудшение сознания – от состояния «оглушенности» до комы;
  • припадки, напоминающие эпилептические, внезапное падение без нарушения сознания в результате паралича конечностей;
  • тошнота или рвота;
  • общая слабость;
  • неустойчивая походка, нарушение координации;
  • повышенное артериальное давление;
  • нарушение чувствительности (чаще всего в одной из рук и половине лица);
  • боль в глазах при наведении их на яркий свет и при вращении, красные круги в глазах;
  • непроизвольный поворот глаз в пораженную сторону;
  • расширение зрачка на стороне кровоизлияния;
  • нечеткость зрения, серые или черные пятна в одном глазу или обоих, выпадение полей зрения, раздвоение изображения;
  • непроизвольное сведение осей глаз или их параллельное направление, несинхронное движение глазных яблок;
  • сильная головная боль, ощущение «прилива» и «пульсации» в голове;
  • нарушение дыхания и сердцебиения (чаще всего тахикардия, аритмия);
  • головокружение.

У разных людей отмечаются индивидуальные особенности сочетания симптомов. Так, при отсутствии припадков и головной боли могут развиваться головокружение и рвота. Характер неврологических симптомов зависит от локализации кровоизлияния и его обширности и включает в себя следующие признаки:

  • неполный паралич одной стороны лица или тела;
  • нарушение памяти;
  • изменение поведения;
  • сонливость;
  • затрудненная речь, изменение обычного темпа, непонимание обращенных слов;
  • нарушение артикуляции.

Характерной особенностью левостороннего кровоизлияния является паралич мышц с правой стороны тела и лица, а правостороннего – с левой. При повреждении в стволовых структурах мозга и мозжечка происходит быстрое нарушение жизненно важных функций организма и потеря сознания.

Если кровь прорывается в желудочки, развивается менингеальный синдром. Он проявляется следующими состояниями:

  • напряжение шейных и затылочных мышц;
  • головная боль;
  • непроизвольное сгибание ног в коленных суставах;
  • усиление головной боли при постукивании по костному мостику между височной и скуловыми костями.

Кроме этого, отмечается повышение температуры тела, спутанное сознание, симптомы горметонии (повышение мышечного тонуса в конечностях, спазмы мышц). В зависимости от степени тяжести кровоизлияния между оболочками мозга наблюдаются следующие признаки:

  • Бессимптомное течение болезни или слабая головная боль.
  • Головная боль средней и сильной тяжести, выраженный менингеальный синдром, нарушения движения глаз.
  • Оглушение, появление неврологических симптомов.
  • Потеря сознания и произвольных функций с сохранением непроизвольных, паралич мышц.
  • Коматозное состояние, резкое повышение мышечного тонуса, непроизвольное сгибание или разгибание рук, ног, шеи и спины.

Чаще всего эта форма заболевания протекает с быстро нарастающей сильной головной болью, ощущаемой во всей голове и отдающей в шею и лицо, позднее присоединяются:

  • нарушение сознания;
  • судороги;
  • аритмия;
  • повышенная чувствительность к звукам и свету;
  • рвота.

Напряжение шейных мышц развивается медленнее, чем при кровоизлияниях другой локализации - в течение нескольких часов. При осмотре глазного дна выявляются кровоизлияния и отек зрительного нерва. Бессимптомная форма в четверти всех случаев приводит к позднему началу терапии.

Компьютерная томограмма. Гематома в левом полушарии мозга

Точный диагноз геморрагического инсульта можно установить только на основании инструментальных исследований – компьютерной, магнитно-резонансной томографии или УЗИ. При обследовании проводят дифференциальную диагностику с ишемической формой инсульта и опухолями головного мозга.

3
Причины инсульта

Причинами геморрагического инсульта в левом и правом полушариях мозга являются следующие патологии:

  1. 1. Повышенное артериальное давление, приводящее к разрыву кровеносных сосудов. Если значение давления превышает 160 мм рт. ст., риск кровоизлияния значительно возрастает.
  2. 2. Амилоидная ангиопатия (множественные небольшие подкорковые кровоизлияния различных сроков давности, обусловленные патологическими изменениями крупных и мелких артерий в результате отложений амилоидного белка).
  3. 3. Атеросклероз.
  4. 4. Воспалительные заболевания сосудов, инфекционный эндокардит.
  5. 5. Местное выпячивание стенки кровеносного сосуда вследствие ее истончения или растяжения (врожденные или приобретенные сосудистые дефекты).
  6. 6. Аномальное строение и соединение вен или артерий мозга (мальформация ЦНС, синдром Мойя-Мойя).
  7. 7. Системные заболевания соединительной ткани. С этим фактором связывают инсульты у молодых пациентов и детей, у которых заболевание обусловлено генетически.
  8. 8. Мерцательная аритмия, ишемическая болезнь, гипертрофия миокарда левого желудочка, сердечная недостаточность и другие патологии сердца.
  9. 9. Прием антикоагулянтов и фибринолитических препаратов (аспирин, Гепарин, Варфарин и другие), растворяющих внутрисосудистые тромбы (10% всех случаев). Геморрагический инсульт является частым осложнением при лечении ишемического инсульта и инфаркта миокарда данными лекарственными средствами.
  10. 10. Прием наркотиков (кокаина) и сильных психотропных средств (Амфетамин, Метамфетамин).
  11. 11. Кровоизлияние в опухоль головного мозга (около 8% всех видов геморрагий).
  12. 12. Диапедез – выход крови через стенки сосудов в результате нарушения их проницаемости и тонуса (геморрагическое пропитывание тканей).
  13. 13. Заболевания крови (тромбоцитопения, гемофилия).
  14. 14. Алкоголизм, в результате которого происходит нарушение работы печени и снижается свертываемость крови.
  15. 15. Изменение мозговых сосудов в результате интоксикации.

Первые две причины являются наиболее частыми в развитии кровоизлияний в основную функциональную ткань мозга. Более половины пациентов с инсультом страдают от повышенного артериального давления, у 60% больных старше 90 лет наблюдается ангиопатия (в возрасте до 60 лет этот показатель ниже – 8-10%). Увеличение давления на 10 мм рт. ст. приводит к возрастанию риска инсульта в 1,9 и 1,7 раза у мужчин и женщин соответственно. Кровоизлияние происходит чаще всего во время гипертонического криза, когда развиваются спазмы и параличи кровеносных сосудов.

Гипертоническая болезнь связана со следующими дегенеративными изменениями в сосудах:

  • снижение эластичности их стенок;
  • сужение внутреннего просвета;
  • образование мешотчатых микроаневризм;
  • некроз, сопровождающийся пропитыванием фибрином (белком, образующимся в результате сворачивания крови).

В результате этих нарушений при хронической гипертензии вены и артерии могут разорваться даже при незначительном повышении давления.

Факторами риска для развития инсульта являются также:

  • курение (возможность появления кровоизлияния увеличивается в 2 раза, отказ от этой вредной привычки значительно снижает ее через 2-4 года);
  • нарушение липидного или углеводного обмена;
  • сахарный диабет;
  • прием оральных контрацептивных средств, содержащих в составе более 50 мг эстрогенов (особенно в сочетании с артериальной гипертензией и курением);
  • инсульты в семейном анамнезе у ближайших родственников.

Субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (до 85%) связано с разрывом сосудистой аневризмы. Главными факторами ее повреждения являются артериальная гипертония, курение и злоупотребление алкоголем. Другими причинами этой формы заболевания являются следующие:

  • артериовенозный свищ в мозговой оболочке;
  • расслоение сонной или позвоночной артерии в результате травмы шеи или грубой мануальной терапии;
  • заболевания крови (серповидно-клеточная анемия, тромбогеморрагический синдром, лейкоз, тромбоцитопения и другие патологии);
  • амилоидная ангиопатия у пожилых людей.

4
Период восстановления

Длительность периода восстановления после геморрагического инсульта в полушариях мозга зависит от обширности кровоизлияния и степени поражения мозговых структур. У одних пациентов это может занять несколько дней, а другим потребуются месяцы и даже годы.

Первые 2-3 недели после кровоизлияния являются самым тяжелым периодом, так как у больных происходит отек мозга, который приводит к дислокации зон и прогрессированию общемозговых симптомов; развивается состояние, определяемое как церебральный шок. Он может не спадать в течение нескольких недель, чем объясняются осложнения у пациентов в позднем периоде. Для острого состояния характерна высокая смертность.

В первые дни все больные находятся в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии, а затем поступают в неврологическое отделение стационара.

Через несколько дней у пациентов начинаются восстановительные процессы: улучшение кровоснабжения областей, окружающих очаг поражения, уменьшение размеров гематомы и сдавливания ею мозгового вещества. Начало периода восстановления происходит обычно на 2-й - 6-й неделе с момента инсульта.

У многих больных наблюдается:

  • мышечная слабость, которая может сохраняться в течение длительного периода;
  • невозможность движений на пораженной стороне туловища;
  • сенсорное нарушение.

После нормализации тонуса мышечной системы в период восстановления начинается гипертонус и спастичность, обычно сначала с бедер, а затем в плечах и других крупных мышцах тела. В результате формируется асимметрия туловища.

Больной после инсульта часто испытывает тревогу и депрессию от осознания собственной беспомощности и трудностей в общении. В результате могут измениться отношения пациента с членами его семьи.

Так как у больных нарушены произвольные двигательные функции, то им потребуется помощь в уходе. У пожилых людей болезнь протекает тяжелее, чем у молодых, так как присоединяются и обостряются другие соматические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, легких (пневмония в результате долгого состояния покоя), нарушения эндокринной системы. В первые дни после кровоизлияния всем пациентам показан строгий постельный режим, с постели вставать нельзя. В этот период им требуется индивидуальный уход – кормление, профилактика пролежней, соблюдение гигиенических процедур. Если заболевание протекает в легкой форме, то через 7-10 дней разрешается ходить с поддержкой.

Восстановление речи у пациентов происходит чаще всего в первый год, но в тяжелых случаях растягивается до 3 лет.

После инсульта остаются очаговые последствия, которые в дальнейшем определяют степень инвалидизации пациента. Успешность выздоровления зависит от качества помощи, которую оказывают больному в лечебном учреждении и дома. Реабилитационные меры зависят от индивидуальных особенностей течения болезни и включают в себя:

  • предупреждение осложнений в виде расстройств пищеварительной системы;
  • профилактику пролежней и дистрофических изменений в мышечной ткани;
  • обеспечение покоя, комфортной психологической обстановки, помощь в выполнении повседневных домашних обязанностей;
  • стимулирующий массаж;
  • лечебную гимнастику;
  • логопедические занятия для восстановления речи;
  • лечение сопутствующих патологий;
  • физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное восстановительное лечение.

Вышеперечисленные меры играют важную роль, так как в большинстве случаев самовосстановление является недостаточным. Реабилитационное лечение способствует регенерации нервных клеток и функциональных областей мозга, работа которых была нарушена в результате кровоизлияния и некроза тканей.

В последующий период жизни больного, перенесшего инсульт, необходимо соблюдать основные профилактические меры, направленные на предотвращение развития геморрагического инсульта, такие как:

  • своевременное лечение артериальной гипертензии;
  • соблюдение диеты для ликвидации повышенного уровня холестерина в крови;
  • терапия сахарного диабета;
  • исключение спиртных напитков и курения;
  • здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками;
  • правильный режим труда и отдыха.

5
Последствия

Общий прогноз выздоровления при геморрагическом инсульте – неблагоприятный. Количество смертельных исходов достигает 70%, в половине случаев больные умирают после удаления гематом. Наибольшая летальность наблюдается среди людей, которые находятся на искусственной вентиляции легких (до 80% всех случаев). Главной причиной смерти является отек мозга и смещение его структур, а также повторное кровоизлияние. Больше половины пациентов, выживающих после инсульта, особенно люди пожилого возраста, остаются инвалидами до конца своей жизни.

Основными факторами, влияющими на последствия инсульта, являются:

  • объем кровоизлияния;
  • его местоположение;
  • проникновение крови в желудочки;
  • выраженность симптоматики;
  • сопутствующие патологии сердечно-сосудистой системы;
  • возраст больного.

Половина больных умирает в первые 3 суток после наступления инсульта, остальные летальные исходы происходят в течение последующих месяцев. 10% больных, перенесших инсульт, почти полностью восстанавливаются и могут себя обслуживать к концу первого месяца, 20% пациентов живут полноценной жизнью только через полгода. К прежней трудовой деятельности могут вернуться 20-30% больных. Пятая часть пациентов после инсульта нуждается в помощи при выполнении некоторых действий – таких, как принятие ванны. 5% больных полностью беспомощны, и им требуется постоянный уход.

Осложнениями внутриполушарных гематом являются повышенное внутричерепное давление и гидроцефалия – избыточное скопление жидкости в головном мозге. Они развиваются начиная со 2 суток после кровоизлияния и определяют исход заболевания в течение первых 10 дней. В некоторых случаях пожизненно сохраняется мышечная слабость. Мышечный тонус и произвольные движения у парализованных людей постепенно восстанавливаются, начиная с кисти или стопы и далее в верхних отделах мышц и суставов. Руки обычно начинают двигаться раньше, чем ноги. Для того чтобы улучшить двигательные функции больного, необходимо соблюдать комплекс реабилитационных мер.

Хотя при геморрагическом инсульте наблюдается гибель участков мозга в результате некроза тканей, пропитанных кровью, оставшиеся здоровые клетки способны выполнять их функции, возвращая человеку способность двигаться и жить полноценной жизнью. Полное восстановление наблюдается в редких случаях, у большинства пациентов проявляются остаточные явления. Больные с геморрагиями небольших объемов имеют более благоприятный прогноз исхода болезни - при условии, что она была выявлена и пролечена на ранней стадии. При отсутствии терапии повторное кровоизлияние, имеющее более серьезные последствия, может произойти в течение 2-3 недель после первого.

При кровоизлиянии между мозговыми оболочками у трети пациентов через 3-5 суток начинается спазм мозговых артерий, достигающий максимума в течение 1-2 недель. Это приводит к развитию вторичного ишемического инсульта у половины больных, 20% из которых погибают. Риск резкого сужения просвета артерий увеличивается при обширных кровоизлияниях. У выживших пациентов ослабление спазмов происходит в течение последующих 2-3 недель. В течение полутора месяцев после начала заболевания высок риск повторного кровоизлияния, который в половине случаев приводит к смерти.