Одним из высокоэффективных методов лечения миомы в полости матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА ). Сущность операции состоит в селективной закупорке кровеносных сосудов, питающих новообразование, с помощью жидкого внутрисосудистого препарата, содержащего биологически инертные частицы определенного размера (эмболы). Этот метод отличается от остальных способов лечения малой инвазивностью и небольшим количеством осложнений. Главным преимуществом ЭМА является то, что данная операция позволяет сохранить матку тем женщинам, которым показано ее полное удаление.

1
Описание метода

Миома матки является одним из наиболее частых гинекологических заболеваний среди женщин. Распространенность этой патологии, по разным оценкам, составляет от 30 до 80% среди пациенток в возрасте старше 30 лет. Традиционными способами лечения являются следующие:

  • гормональная терапия;
  • удаление миомы путем проведения полостной операции (наиболее травматичный метод);
  • лапароскопия – удаление образования с помощью эндоскопа (через проколы в брюшной стенке );
  • устранение миомы гистероскопическим методом путем введения специального прибора через влагалище и цервикальный канал;
  • гистерэктомия (удаление всей матки).

Недостатками консервативной терапии являются высокая вероятность повторных рецидивов, риск кровотечений, образование остаточных рубцов и спаек в брюшной полости. При наличии больших миом чаще всего женщинам назначают гистерэктомию, что приводит к ряду побочных эффектов – гормональному сбою, преждевременному старению организма женщины, потере детородных функций, нарушению обмена веществ.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА ) – относительно «молодой» способ лечения миомы матки. Метод применялся для остановки послеродовых кровотечений у женщин с 80-х гг. XX века, но его использование в качестве терапии миомы в России началось только в конце 90-х гг. прошлого столетия.

Сущность метода заключается в том, что через прокол в бедренной артерии вводится катетер малого диаметра. Через него в область миомы подаются мелкие пластиковые гранулы размером 300-700 мкм, закупоривающие кровеносные сосуды, питающие опухоль. В результате образование естественным образом отмирает, так как отсутствует кровоснабжение мышечных клеток, формирующих миому. Клетки миомы в течение нескольких недель замещаются на соединительные, не оставляя после себя рубцов. При некротизации миомы может произойти ее «рождение» через влагалище. В некоторых случаях требуется дополнительное удаление опухоли.

В процессе проведения операции производится постоянный контроль за состоянием артерий и кровеносных сосудов в бассейне матки. Мониторинг осуществляется при помощи рентгеноскопии – в артерию через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество, производятся снимки ангиографическим аппаратом. Процедура производится под местной анестезией (инъекция анестетика в бедро).

Препарат для эмболизации

2
Показания и противопоказания

Показания для проведения ЭМА – такие же, как для лечения миомы другими хирургическими методами:

  • миомы, растущие в полость матки и межмышечные образования, имеющие размер более 2 см;
  • неэффективность консервативного лечения;
  • симптомные миомы, сопровождающиеся обильными кровотечениями (часто на их фоне у женщин возникает анемия), болевым синдромом, сдавливанием соседних органов;
  • бесплодие в результате наличия миомы;
  • наличие противопоказаний для оперативного вмешательства под общим наркозом;
  • высокий риск развития осложнений для других методов (сердечно-сосудистая или легочная недостаточность, спайки в брюшной полости).

ЭМА позволяет избежать гистерэктомии при наличии запущенных опухолей. Кроме удаления миоматозных узлов, эта методика применяется и для лечения других заболеваний – прорастание эндометрия в мышечный слой матки, врастание плаценты, при развитии плодного яйца в шеечном канале.

Противопоказаниями для проведения операции являются следующие факторы:

  • беременность;
  • иммунопатологическое воспаление сосудов;
  • последняя фаза климактерического периода – постменопауза;
  • нарушенная проходимость артерий;
  • злокачественные новообразования в матке и яичниках;
  • нарушения в кроветворной системе, связанные с плохой свертываемостью крови;
  • предшествующая лучевая терапия органов таза в анамнезе;
  • инфекционно-воспалительные заболевания матки, придатков (или перенесенные болезни сроком давности менее 3 месяцев );
  • миомы, рост которых направлен в брюшную полость, или образования на тонкой ножке, так как в этом случае велик риск осложнений;
  • атипичное расположение новообразования;
  • печеночная и почечная недостаточность;
  • извитость подвздошных сосудов;
  • аутоиммунные заболевания соединительной ткани;
  • аллергия на контрастное вещество.

3
Преимущества и недостатки

ЭМА является малоинвазивным методом лечения миомы матки. Остановка кровообращения в сосудах производится только локально, выборочно и не влияет на здоровые ткани эндометрия.

Эмболизация обладает несколькими преимуществами по сравнению с другими способами:

  • отсутствие травмирования мочевого пузыря, мочеточников (в отличие от полостной операции);
  • нет необходимости делать общий наркоз;
  • отсутствие операционных травм (после ЭМА остается небольшой надрез около 2 мм в области бедренной артерии) и спаечных процессов;
  • быстрое восстановление в послеоперационный период (в среднем нахождение в стационаре длится 3 дня);
  • возможность сохранения матки при наличии большого узла;
  • малое количество осложнений и повторных рецидивов после процедуры;
  • сохранение репродуктивной функции.

Операция эффективна для лечения миом – изменение кровоснабжения в узлах регистрируется у 97% пациенток. Размер миомы уменьшается на 30-70% от первоначального, а объем матки сокращается на 40-70%.

К недостаткам метода можно отнести следующее:

  • Дороговизна лечения. Это связано с необходимостью применения дорогих расходных материалов – качественные эмболизирующие составы импортного производства стоят от 70 тыс. руб. и выше.
  • Необходимость установки специального оборудования для рентгенографического контроля кровеносных сосудов. Это оборудование также недешево, поэтому позволить его себе может не каждая клиника.
  • Операция проводится только эндоваскулярным хирургом, требуется также наличие высокой квалификации и опыта.

4
Подготовка к операции

Перед проведением процедуры необходимо сдать анализы и пройти обследования у специалистов:

  • Лабораторные исследования:
    • Общий, гормональный и биохимический анализы крови.
    • Коагулограмма (анализ на свертываемость крови).
    • Общий анализ мочи.
    • ЭКГ.
  • Осмотр гинеколога:
    • Бимануальная пальпация.
    • Взятие мазка на наличие инфекционных заболеваний, передающихся половым путем.
    • При подозрении на рак – выскабливание для проведения гистологического, цитологического исследования.
  • УЗИ органов малого таза (с применением допплерографии, трансвагинального, трехмерного сканирования).
  • Консультация радиолога, ангиохирурга.
  • При необходимости назначаются дополнительные виды обследований – магнитно-резонансная томография органов малого таза, аспирационная биопсия эндометрия и другие.

Так как операция проводится натощак, то за несколько часов до ее начала прекращается прием еды и питья. В некоторых случаях за несколько дней пациенткам назначают антибактериальные препараты (Аугментин, Амоксициллин, Клавуланат калия и другие).

Накануне хирургического вмешательства необходимо выбрить промежность и бедра. За несколько часов до эмболизации на ноги женщины надевают компрессионные чулки, которые необходимо носить потом в течение нескольких дней. Непосредственно перед процедурой пациенткам производится укол успокоительного препарата (Седуксен и другие), устанавливается катетер в мочевой пузырь.

5
Проведение эмболизации

Для проведения эмболизации женщину укладывают на специальный стол ангиографического аппарата, накрывают стерильным бельем, смазывают антисептиком место прокола в районе бедренной артерии. Хирург вводит обезболивающий укол в бедро и делает пункцию артерии. В прокол вводится интродьюсер – полая пластиковая трубочка небольшого диаметра, которая служит направляющей для хирургических инструментов и препятствует обратному кровотоку из раны. В зависимости от того, где находится миома, осуществляется пункция правой или левой бедренной артерии, в редких случаях – обеих.

Дальнейшие действия хирурга заключаются в следующем:

  • Под рентгеноконтролем в аорту вводится катетер.
  • Производится ангиография – вводится рентгеноконтрастное вещество, и на экране ангиографического аппарата контролируется состояние аорты, подвздошных сосудов и расположение кровеносных сосудов.
  • Устанавливается катетер в маточную артерию так, чтобы исключить попадание специального раствора в другие кровеносные сосуды.
  • Через шприц вводится раствор с эмболизирующими гранулами.
  • Производится контрольная ангиография при помощи контрастного вещества. При успешной эмболизации контуры сосудов и миомы становятся нечеткими, расплывчатыми, плохо визуализируются. Это говорит о прекращении кровотока в них. В некоторых случаях требуется введение дополнительного количества эмболизирующих гранул.
  • При необходимости катетер перебрасывается в противоположную сторону, и процедура повторяется для второй аорты.
  • Катетер выводится, а место прокола прижимают на 10 минут.

Интродьюсеры

Во время проведения процедуры пациентка находится в сознании и может наблюдать за процессом на экране ангиографического аппарата. Рентген-контроль производится непрерывно.

Ангиограмма

В зависимости от сложности операции и квалификации хирурга общая продолжительность работ составляет 20-40 минут. На место прокола накладывают давящую повязку, а пациентку перевозят в палату. В течение суток полагается режим покоя для исключения появления гематомы или тромбоза в месте прокола. При использовании современного гемостатического устройства ExoSeal, с помощью которого происходит «заваривание» прокола в артерии биологически инертным веществом, период необходимого покоя сокращается до двух часов.

Гемостатическое устройство ExoSeal

6
Послеоперационный период

Сама процедура эмболизации безболезненна, единственные неприятные ощущения у женщин связаны с введением анестетика. В послеоперационный период требуется наблюдение в стационаре в течение 3-5 суток в зависимости от сопутствующих заболеваний и объема эмболизируемых тканей. Производится контроль крови и температуры тела пациентки, для профилактики тромботических осложнений по показаниям вводят антикоагулянты.

Полное восстановление может занять до 7 дней. В этот период у большинства женщин наблюдается болевой синдром, который связан с прекращением кровоснабжения миомы. Требуется регулярное обезболивание (Анальгин, Димедрол, Кетопрофен и другие препараты). Болевые ощущения стихают через нескольких часов, но могут периодически усиливаться в течение месяца при подъеме тяжестей, переохлаждении и других провоцирующих факторах.

Естественное «рождение» некротизированного узла, наблюдаемое у каждой четвертой прооперированной женщины, сопровождается болями, как при родовых схватках, и кровяными выделениями. Выход узла может произойти в течение первых суток после операции или через несколько недель. При небольшом размере миом происходит их разрушение и замещение на соединительную ткань. Иногда в качестве второго этапа требуется удаление миомы одним из традиционных хирургических методов.

В качестве системного проявления организма на происходящие процессы в матке может произойти повышение температуры до 38 градусов в течение 1-3 суток после эмболизации. Это является нормой и не требует принятия терапевтических мер.

Через неделю после проведения операции необходимо пройти осмотр у гинеколога. В течение последующих 12 месяцев проводится УЗИ-контроль за состоянием матки (через каждые 3 месяца). Деградация миом длится в среднем 6-8 месяцев. В случае естественного отторжения крупных узлов в полость матки необходимо проведение операции по их удалению. При необходимости может быть назначена противовоспалительная или антибактериальная терапия.

Первая менструация может наступить раньше или позже, чем обычно. В выделениях могут присутствовать сгустки, повышается болезненность. Со временем цикл месячных нормализуется. Сразу после операции отмечается уменьшение объема кровяных менструальных выделений.

7
Осложнения

В качестве осложнений после операции в редких случаях наблюдаются следующие явления:

  • Выраженный некроз матки, требующий ее полного удаления. Это осложнение наблюдалось в прошлом, в стадии клинических испытаний метода и было связано с применением слишком мелких эмболизирующих частиц, приводящих к закупорке неизмененных артерий матки.
  • Преждевременное прекращение менструаций у женщин в начале климактерического периода.
  • Тромбоз артерии, которая подвергалась пункции. Это происходит, если у пациентки наблюдается повышенная свертываемость крови, атеросклероз. Данное осложнение требует хирургического вмешательства.
  • Аллергическая реакция из-за непереносимости рентгеноконтрастного вещества.
  • Острая почечная недостаточность.
  • Гнойно-септические осложнения, появляются при наличии инфекционных заболеваний в женских половых органах.
  • Перемещение некротизированной миомы в брюшную полость.
  • Нарушение работы яичников вследствие непреднамеренной эмболизации их артерий.
  • Закупорка легочной артерии или ее ветвей (крайне редко).
  • Временное отсутствие месячных (в течение 2-3 месяцев). Обычно менструальный цикл восстанавливается самостоятельно, но может потребоваться гормональная терапия.
  • При низкой квалификации хирурга и грубых манипуляциях возможно прободение артерий малого таза или эмболизация нецелевых артерий.

Чаще всего единственным осложнением операции является появление гематомы в месте прокола. Гематома образуется в результате нарушения постельного режима, смещения повязки или из-за избыточной массы пациентки. Она проходит самостоятельно в течение 2 недель и не требует лечения.

Согласно медицинской статистике, на сегодняшний день общее количество осложнений оставляет не более 1% от количества проведенных операций.

Современные ангиографические аппараты характеризуются низкой дозой рентгеновского излучения. Поэтому общая доза, получаемая пациенткой во время операции, не превышает таковую при флюорографии грудной клетки.

8
Можно ли забеременеть после операции?

Эмболизация позволяет сохранить матку, не оставляя рубцовых изменений. Общее кровоснабжение эндометрия после операции восстанавливается в течение нескольких суток. Поэтому нет оснований для того, чтобы не использовать эту методику лечения миомы для женщин, планирующих беременность.

Обширных исследований по взаимосвязи ЭМА и последующей беременностью еще не проводилось. На сегодняшний день характер протекания беременности после трансвагинального удаления миомы и эмболизации одинаков. Гормональные функции яичников нарушаются из-за изменения кровотока, но их восстановление происходит в течение года. Женщинам детородного возраста рекомендуется планировать беременность через год после операции, а если требуется проведение второго этапа лечения по механическому удалению остатков миомы – через полтора года.